Хронический сальпингоофорит. Что скрывается за образом Монна Лизы?

C.Н.Бакшеев, Род.дом №3, г.Киев
С.Л.Неймарк, Женская консультация №3, г.Киев

Воспалительные заболевания женских половых органов занимают существенное место в структуре гинекологической патологии [2, 4, 17, 18]. Их удельный вес по данным различных авторов составляет 55-95% [4, 6, 18, 22]. По данным Митрохиной Н.В. (1988), в анамнезе больных с доброкачественными новообразованиями яичников (ДОЯ) отмечена высокая частота хронических сальпингоофоритов (ХС) – 22,8%, а Алиханова Э.М (1990) выявила данную связь в 66,6% больных.

Больные с ХС составляют основную группу обращающихся за помощью в женскую консультацию [19, 21], что приводит к распространению таких диагнозов как хронический аднексит, аднексит в стадии обострения, подострый сальпингоофорит. Данные диагнозы, не соответствующие современным представлениям о сути обозначаемого ими патологического процесса [25], тем не менее, выставляются врачами достаточно часто, обуславливая широкое назначение противовоспалительных средств [26] и особенно антибактериальной терапии [7, 21, 26, 29].

Антибактериальные препараты, при условии их применения даже в терапевтических дозах, могут нарушать микросимбиоз в кишечнике, приводя к изменению соотношения видов индигентной флоры в организме [24].

По мнению ряда авторов, диагноз хронического сальпингоофорита может быть поставлен как опытным, так и начинающим врачом [22, 31, 35], но снять диагноз ХС, поставленный ошибочно, довольно сложно [37, 39]. Это обусловлено тем, что до настоящего времени отсутствуют четкие критерии постановки диагноза ХС [25], нет единой классификации [26], а также специфических методов лабораторной диагностики хронических и атипических инфекций [23, 31]. В отличие от острых воспалительных заболеваний тазовых органов, когда имеется ярко выраженная клиническая картина [38], доступен анамнез заболевания [30], показательны результаты лабораторной диагностики [31], ХС таит в себе много загадок [6, 9, 10, 13, 20]. И, несмотря на то, что последнее десятилетие ознаменовалось существенными достижениями в изучении хронических воспалительных заболеваний и изменении в подходах к их лечению [3, 16], ХС остается одной из насущных гинекологических проблем.

На наш взгляд, тактические подходы к диагностике и лечению хронических и острых сальпингоофоритов должны существенно различаться. Это согласуется с мнением ряда исследователей [4, 15, 18] и обусловлено тем, что течение ХС в современных условиях имеет ряд особенностей:

Таким образом, женщина не всегда может указать точное время начала заболевания и обращается к врачу не с момента появления болей или белей, а тогда, когда данная симптоматика значительно меняет качество ее жизни [42, 46].

При острых аднекситах практически всегда имеет место связь инфекции и начала воспалительного процесса [2, 4, 17], при хронических – отсутствие специфической флоры и превалирование условнопатогенной флоры или вирусоносительства [7, 18, 22, 26]. Выделение специфической флоры уменьшается при ХС в геометрической прогресии, в зависимости от длительности заболевания. Многие авторы согласны с мнением, что у женщины, болеющей ХС более двух лет, неоднократно проходившей курсы антибиотикотерапии, невозможно найти возбудителя, первоначально вызвавшего воспалительный процесс [22, 23, 28]. По данным Занько С.Н. (1999), бактериологическое исследование микрофлоры влагалища, цервикального канала, полости матки и перитонеальной жидкости показало несоответствие микробных сообществ верхних и нижних половых путей [22]. Особенно важным в клиническом плане является тот факт, что более чем в 60% случаев флора, высеваемая из цервикального канала, не совпадает с флорой, полученной из малого таза [2, 4, 22].

Для практического врача интерес представляло бы исследование чувствительности микроорганизмов верхнего и нижнего полового тракта к антибактериальным средствам, что, очевидно, должно носить перекрестный характер [32, 41].

Таким образом, несмотря на обилие работ, посвященных изучению роли микробных факторов в возникновении и течении ХС, назначение больным только антибиотикотерапии не решает всех поставленных задач [7, 10, 12, 30, 31, 34, 44, 47], а нерациональное их использование приводит к распространению устойчивых к их действию штаммов микроорганизмов [7, 10, 12, 41, 45, 46], что стимулирует фармакологические компании к выпуску более новых средств [21, 44], замыкая патологический круг: антибиотик-микроорганизм-факторы формирования резистентности-новый антибиотик [43].

Учитывая клинико-фармакологические основы рациональной фармакотерапии [26], возникла необходимость усовершенствования комплексного лечения ХС препаратами, потенцирующими действие друг друга и воздействующими на различные звенья патологического процесса [43].

Современные исследования по изучению патогенеза при ХС позволили многим авторам [6, 17, 27] подчеркнуть важную роль иммунной и эндокринной систем, нарушений общей гемодинамики и микроциркуляции органов малого таза, определяющих не только местный характер воспалительного процесса и особенности течения ХС, но и подходы к его лечению [10, 22, 25].

Тем не менее, единой теории патогенеза при ХС, с которой были бы согласны большинство ученых, на сегодняшний день нет [11, 22, 28], хотя не возникает сомнения в существовании отдельных звеньев патогенеза [39, 41, 47]. При анализе литературы возникло впечатление, что в целом различные авторы согласны друг с другом в существовании отдельных цепей патогенеза, но не могут определиться в отношении первичных и вторичных механизмов поражения органов и систем [1-17, 30, 35, 41].

Это и является краеугольным камнем преткновения в патогенезе ХС, поскольку найти систему, которая первой вступила в патологический процесс, часто не представляется возможным.

Так, нарушение менструального цикла (НМЦ) у больных ХС наблюдается довольно часто. По данным Линде В.А. (1997), примерно 50% больных ХС отмечают НМЦ. Занько С.Н. (1999) отметил НМЦ у 51%, а нарушение гормональной регуляции - у 81% больных, Хаджиева Э.Д.(1999) у 46,8% выявила НМЦ, причем у 53,1% этих женщин в анамнезе было более трех абортов. Крыщишин Л.П. (1987) отметил изменение характера менструации у 64% больных с нормальным менструальным циклом до начала воспалительного процесса, а нарушение функционального состояния яичников на фоне ХС выявлено у 75,3% (33% - монофазный цикл, 39,5% - укорочение или недостаточность лютеиновой фазы цикла), что согласуется с данными Вороны И.Г. (1990), которая только у 25,9% больных ХС не выявила клинических или субклинических нарушений менструальной функции.

Савельева И.С. (1999) ставит НМЦ на третье место в структуре клинических проявлений хронического процесса в матке и придатках. По ее данным, существование стойкого очага воспаления в малом тазу приводит к НМЦ у 45-55% женщин [38], хотя иногда НМЦ может маскироваться и под маской другой гинекологической патологии. Так, Радионченко А.А., Волкова Л.А. (1999) у больных миомой матки и хроническим воспалительным процессом выявили НМЦ у 69%, Дуняк Г.В.и соавт. [22] у больных с ХС НМЦ наблюдали в 29,4%, а в сочетании с нарушением секреторной функции – у 49,8%.

По мнению Вдовина С.В. [17], решающее значение в возникновении НМЦ имеют: 70,4% - воспаление придатков матки, 17,2% - заболевания шейки матки, 10,6% - воспалительные процессы во влагалище, и только 2,8% - в матке. И хотя НМЦ не всегда носит клинический характер и может не беспокоить больную, частота первичного и вторичного бесплодия при ХС остается на уровне 30-35% [3, 8, 18, 33, 41]. Safrin [22] показал, что в течение 3-х лет после перенесенного острого воспаления придатков матки 24% больных страдали тазовыми болями, 43% имели обострения воспалительного процесса, а 40% были бесплодны [29]. Высокую частоту бесплодия при ХС нельзя объяснить только наличием спаечного процесса органов малого таза [10]. Безусловно, важное значение в структуре бесплодия имеет влияние специфической флоры, особенно хламидий [2, 15, 17], но взаимоотношения организма и агента при различных эндокринопатиях до конца не выяснены. В аспекте рассматриваемой проблемы большой интерес представляют данные о влиянии на чувствительность к хламидиям клеток организма хозяина: циклических нуклеотидов и простагландинов, изменяющих уровень последних в клетках (Mardh P., 1982).

По мнению Погодина О.К. [35], эти наблюдения могут иметь большое клиническое значение, так как на уровень циклических нуклеотидов клеток, выстилающих генитальный тракт в значительной мере влияют колебания уровня половых гормонов.

Исследования гормонального гомеостаза у больных неспецифическим сальпингоофоритом было проведено Вороной И.Г. и Бергманом А.С. (1990). По нашему мнению, в литературе последних лет нет более скрупулезного исследования, что диктует необходимость подробного рассмотрения данной проблемы. Особенности нарушения секреции лютеинизирующего гормона (ЛГ) у больных хроническим воспалением придатков матки характеризуется, согласно результатам исследований, снижением уровня и нарушением ритма секреции ЛГ [19]. Зависимость характера нарушения гормонального гомеостаза от стадии сальпингоофорита подтверждается также разницей секреции ФСГ у больных острым и подострым сальпингоофоритом (отсутствие каких-либо отклонений в секреции гормона) и у большинства больных хроническим воспалительным процессом в придатках матки (выраженное снижение или отсутствие циклической секреции ФСГ).

Нами было проведено исследование по определению субъективной оценки времени у больных с различной гинекологической патологией. Оценка временного интервала была изменена у 87% больных ХС, имеющих клинические нарушение менструальной функции, что может говорить о возможном вовлечении в процесс высших структур головного мозга (гипоталамуса, шишковидной железы). У больных, принимающих монофазные контрацептивы, субъективная оценка временных интервалов приближалась к контрольной группе.

На основании исследования секреции половых гормонов при ХС, были установлены варианты нарушения гипофизарно-яичниковых взаимоотношений у больных неспецифическим сальпингоофоритом [29].

У больных с острым или подострым сальпингоофоритом изменения менструальной функции носили компенсаторный характер, что проявилось отсутствием клинических нарушений менструальной функции. Бесплодие у таких женщин, скорее всего, обусловлено возникновением спаечного процесса в органах малого таза [29, 34]. У больных с ХС наблюдаются как двухфазные, так и ановуляторные менструальные циклы, персистенция фолликула, что обуславливает высокую частоту бесплодия, в связи со сбоем в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой регуляции. При длительном течении заболевания данные изменения могут носить необратимый характер [7, 10, 16, 17, 38, 45, 47], что обуславливает в комплексном лечении необходимость назначения средств, регулирующих менструальную функцию.

Отношение к коррекции НМЦ в лечении ХС неоднозначно. При анализе литературы мы встретили больше негативное отношение к данному вопросу [1, 2, 15, 35]. Лишь в работах последних лет [2, 5, 38] все чаше упоминается целесообразность назначения гормональных и других средств, корригирующих МЦ. В литературе существует множество работ о взаимовлиянии гормональных контрацептивов и антибактериальных средств. Это проявляется как снижением контрацептивного эффекта (снижением индекса Перля), изменением минимальной подавляющей концентрации определенных антибиотиков, так и возможными факторами появления резистентности со стороны микроорганизмов. Поэтому сочетанное применение контрацептивов и антибиотиков в ходе лечения должно быть микробиологически и патогенетически оправданно.

В настоящее время некоторыми исследователями ведется изучение применения оральных контрацептивов (ОК) в лечении различных НМЦ [5, 40, 42]. Качественно новое значение приобрели ОК и в лечении ХС. Отношение врачей к данному вопросу также неоднозначно. Так, в настоящее время считается, что применение ОК увеличивает частоту заболеваемости хламидиозом [2]. Данное убеждение возникло после того, как было показано, что при применении ОК наблюдается достоверное повышение хламидийных включений цервикального секрета как в первую, так и во вторую фазу менструального цикла [22]. Под действием ОК антихламидийная активность цервикального секрета изменяется в различные фазы менструального цикла [22]. Известно, что в течение менструального цикла изменяется морфология эпителия влагалища, цервикального канала, эндометрия [23, 36]. Нормальным ответом на повышение уровня прогестерона является появление зон эктопического эпителия, клетки которого наиболее чувствительны к хламидийной инфекции (Hare M., 1983), поэтому у женщин, применяющих ОК, увеличивается процент выделения хламидий только если у этих женщин имеется эрозия шейки матки (Mardh P., 1986).

В настоящее время ведется глубокое изучение применения ОК в лечении ХС [5, 15, 42, 47] и хотя мало данных о фармакодинамике ОК в применении с антибактериальными препаратами и эффективности их взаимодействий в лечении специфических инфекций [5, 7, 10, 12, 13], по мнению ряда авторов, гормональный фактор может обеспечить более ясное понимание и более эффективное лечение случаев инфекций, наиболее резистентных к терапии, у женщин с гормональными нарушениями [5, 38, 42, 46]. Богатый опыт лечения ХС и связанных с ним НМЦ накоплен врачами, применяющими гомеопатические принципы терапии [6, 10, 16, 31, 47], и хотя назначение фитопрепаратов и гомеопатических средств не распространено достаточно широко [6, 28, 30], наработанные ими методики заслуживают пристального внимания особенно тогда, когда нецелесообразно назначение гормональных препаратов [6, 10, 36, 40, 42].

В этой связи достаточно перспективным является использование принципов гомотоксикологии в комплексном лечении и реабилитационной терапии больных сальпингоофоритами.

Преимуществом такого подхода, по нашему мнению, является выраженное влияние препаратов на менструальный цикл [6, 10], совместимость с антибактериальной терапией, что позволяет предупредить возможный механизм образования резистентности к применяемым противовоспалительным средствам.

Материалы и методы

Нами было проведено исследование, в ходе которого обследование на трихомониаз и другие инфекции, передающиеся половым путем (ИПП), прошли 480 женщин в возрасте от 16 до 68 лет, обратившихся с жалобами в женскую консультацию или обследованных при проведении профилактических осмотров.

Исследование на выявление трихомонадной инфекции проводилось после провокации в последний день mensis путем:

В ходе лечения и после удачно проведенного курса терапии использовался Trichomonaden-Fluor-Injeel в дозировке 1,1 мл в/м 1 раз в 3 дня. Курс 28 дней. В качестве дренажной терапии до назначения антибиотиков применялся Lymphomyosot по 10 кап. 3 раза в день в течение 14 дней и Gynacoheel на фоне применения специфической противовоспалительной терапии по 10 кап. 4 раза в день.

Для коррекции гипоэстрогении нами применялся Ovarium compositum по 2,2 мл в/м 1 раз в 5 дней курсом 10 инъекций.

В качестве метаболической терапии использовались Ubichinon compositum и Coenzyme compositum в одном шприце в/м 1 раз в 4 дня на протяжении 28 дней.

Результаты и их обсуждение

Трихомонадная инфекция обнаружена у 182 из 480 пациенток (37,9%), HPV (human papiloma virus) 18,31,33,35-тип и HPV (human papiloma virus) 6,11,39,56-тип - у 145 женщин (30,2%). Соотношение высоко- и низкоонкогенной группы - 3:1. Микоуреаплазма обнаружена у 296 пациенток (61,7%), хламидийная инфекция - у 19 (4%). Сочетание двух и более инфекций наблюдалось в 86% случаев, моноинфекция - в 14%. Мы считаем, что выявление моноинфекции относится, скорее, к гиподиагностике в связи с отсутствием полной диагностической панели вирусов и условнопатогенных микроорганизмов.

Из 182 пациенток нами были отобраны 60 больных с диагностированной трихомонадной инфекцией. Больные были разбиты на 2 группы одна из которых получала только противопротозойную терапию препаратами нитроинидазолового ряда по разработанному нами протоколу. Другая группа больных получала дренирующую и метаболическую антигомотоксическую монотерапию до начала менструального цикла и химиотерапию + антигомотоксическую терапию с началом меструального цикла.

Изменение характера белей

Изменение количества белей

Увеличение

Уменьшение

Повышение лейкоцитоза(can.cerv. et vaginae)

Изменение болей в низу живота

Изменение менструального цикла

Изменение состояния влагалищной части шейки матки

Оценка проводилась к 10 и 21 дню менструального цикла на фоне проводившейся терапии в основной и контрольной группах.

	Основ. 10день	Основ.21 день	Контр.10 день	Контр. 21 день
Изменение характера белей	18	26	21	24
Изменение количества белей Увеличение Уменьшение	14 3	28 1	6 26	13 7
Повышение лейкоцитоза (can.cerv. et vaginae)	25	23	12	16
Изменение болей в низу живота	18	26	21	11
Изменение состояния влагалищной части шейки матки	3	12	8	5
Изменение менструального цикла		26		7

Оценка клинических данных в лечении трихомонадоносительства не всегда отображает привычную для клинициста динамику( уменьшение количества белей, снижение воспалительного процесса и т.д), поскольку эффективная эррадиация трихомонад из патологического биоценоза приводит к активации другой патологической флоры, требующей терапии на втором этапе лечения. Именно изменения характера белей и лейкоцитоза, а часто и возникновение острого воспалительного процесса при специфической терапии, появление зон эктопии эпителия шейки матки являются факторами благоприятного прогноза в лечении.

После проведенной терапии в основной и контрольной группах

Трихомонады не выявлены после АГТ 23, что составило 76.6%

После химиотерапии19, что составило 65.3%

Таким образом, успешные результаты лечения после первого курса при применении химиотерапии приближаются лишь к 65,3%. В группе пациенток, использовавших дренажную и метаболическую терапию, эффективность комплексного лечения составила 76.6%, по сравнению с группой больных, получавших только химиотерапию.

Из 182 пациенток, после первого курса терапии по циклической методике трихомонады повторно были выявлены в 64 случаях, что составило 35.16%

Определение истинных масштабов распространения ИПП представляет достаточно сложную задачу и возможно только после тщательного обследования пациенток, обратившихся в женскую консультацию с жалобами или во время профосмотра, при условии проведения полного бактериологического скрининга с учетом выявления длительно персистирующих инфекций.

На достоверность полученных результатов влияют следующие факторы:

TANK-функция

Трихомонада напоминает цистерну (TANK - анг. – “цистерна”) и по своим линейным размерам превышает во много раз размеры вирусных и микробных частиц. Ее еще можно сравнить с “автобусом”, который перевозит “пассажиров”. Что это за “пассажиры”?

Многими авторами было отмечено, что внутри трихомонады могут находиться гонококки, сперматозоиды и т.д. В 1999 году Делекторским В. В. и Голодовой О.А. было доказано, что трихомонада является резервуаром не только для возбудителей бактериальных инфекций, но и для микоплазменной и хламидийной инфекций.

Другими словами, трихомонада является неким универсальным защитным и транспортным средством для множества остальных ИПП, т.е. выполняет TANK-функцию.

TANK-функцией объясняются многие случаи неудач в лечении гонореи, хламидиоза, микоплазмоза, а также вирусных поражений полового тракта.

Этот вопрос можно рассмотреть на примере “рецидивирующего” хламидиоза.

Специфической противохламидийной антибиотикотерапии будут доступны только те формы хламидий, которые будут находиться вне трихомонады и, скорее всего, в результате такой терапии погибнут. Проведя контроль излеченности, вы можете более не обнаружить хламидий в организме пациентки. Но это вовсе не обозначает, что она излечена. Хламидийные частицы остались в трихомонаде в жизнеспособном состоянии и по окончанию ее цикла развития выйдут из нее и вызовут рецедив хламидиоза.

Это бесконечный, порочный круг, который можно прервать, только попытавшись вначале уничтожить трихомонаду и только после этого назначить лечение других ИПП.

Вышеизложенное правило является кардинальным в подходе к диагностике и лечению ИПП. Проблему следует рассматривать так: трихомониаз и другие ИПП.

TANK-функция будет иметь влияние и на тактику обследования пациентки на ИПП. Проводя первичный скрининг пациенток на наличие ИПП, мы столкнулись с изолированными случаями атипических форм трихомониаза (АФТ), при которых другие инфекции, в том числе вирусные, не обнаруживались. Однако, после успешно проведенной комплексной противотрихомонадной терапии, при повторном аналогичном скрининге, обнаруживали у пациенток как бы проявившиеся после избавления от трихомонад другие инфекции (хламидийную, микоплазменную, вирусную, в различных комбинациях).

Также, наблюдая за состоянием эпителия шейки матки у 4-х пациенток на фоне лечения изолированной АФТ, мы обнаружили следующее явление в динамике кольпоскопической картины. У этих пациенток были обнаружены АФТ на фоне небольших очагов лейкоплакии эпителия шейки матки. Кольпоскопическая картина после проведенной комплексной противотрихомонадной терапии не только не улучшалась, но и появились новые обширные лейкоплакические поражения, чередующиеся с полями выраженной дисплазии. В дальнейшем, при повторном обследовании методом ПЦР, у этих пациенток было обнаружено наличие HPV.

Эти наблюдения еще раз подтверждают важность учета TANK-функции трихомонады в подходе к ее диагностике и лечению.

Наш клинический опыт позволяет выделить большую группу гинекологических больных, подлежащих обязательному специальному лабораторному исследованию на наличие атипической формы трихомониаза:

• тип II, III, IY, Y цитологии (в 60% обнаружены трихомонады);
• кольпоскопическая картина дисплазии эпителия шейки матки;
• острые и хронические воспалительные заболевания полового тракта, а также рецидив после любой пролеченной половой инфекции;
• наличие пио- или гидросальпинкса, бартолинит (в 80% случаев обнаруживаются трихомонады);
• рецидивирующие циститы, пиелоциститы (в 38% случаев выявлена трихомонадная инфекция);
• эпизодические проявления зуда introitus vaginae;
• легко травмируемый канал и гиперплазии эндометрия;
• бактериальный вагиноз;
• трихомониаз в анамнезе любой давности, в том числе леченный.

Выводы

Литература