А.В. Шапошников
Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, г. Ростов-на-Дону
Традиционное определение асцита - "скопление транссудата в брюшной
полости" [12] (от греч. ascos - мешок для воды, вина) лишь
частично отражает суть этого патологического процесса.
С современных позиций медицины асцит следует рассматривать как наличие
разнообразных по происхождению и составу жидкостей в брюшной полости, вызванное
теми или иными заболеваниями, травмами или лечебными воздействиями.
Целесообразно различать жидкое, газообразное и плотное содержимое брюшной
полости.
Жидкое содержимое, в свою очередь, может быть обусловлено рядом причин. Среди
них первое место занимают декомпенсированные циррозы печени различной
этиологии, а также сердечная недостаточность.
К известной рубрикации (транссудаты, экссудаты, экстравазаты) мы считаем
целесообразным присовокупить и вводимые интраперитонеально с лечебной целью
растворы, в частности антибиотики, химиопрепараты (в онкологии), средства для
профилактики и лечения спаечной болезни, антиферменты и пр.
Механизмы формирования жидкостей обусловлены характером той или иной
патологии. Так, образование транссудата при циррозах связано с белковым
дисбалансом (гипоальбуминемией), повышением внутрисосудистого давления в системе
v. porta, задержкой натрия и воды, периферической вазодилатацией,
увеличением уровней ренина, альдостерона, вазопрессина и норадореналина в
плазме, изменением мембранной проницаемости брюшины [11, 13, 24].
Экссудативное содержимое брюшной полости - результат, как правило,
воспалительного процесса (острый панкреатит, острый холецистит, перитониты). К
особым формам асцита следует отнести канцероматоз брюшины, особенно при раке
яичников.
Весьма редкой формой асцита является хилоперитонеум - накопление в
брюшной полости лимфы, обусловленное чаще травмой брюшного отдела главного
лимфатического протока. Возможны также гиперпрессия лимфы и ее диапедез
вследствие препятствия на уровне средостения (опухоли, стриктуры).
Более детального рассмотрения требует так называемый "лечебный асцит".
Интрабрюшинное введение тех или иных растворов - достаточно широко применяемый
метод в хирургической практике (перитонеальный лаваж, химиотерапия и др.). В
некоторых случаях дозы инфузатов весьма значительны (3-5 л), что создает
реальные условия для оставления части жидкостей в брюшной полости.
В отдельную группу следует выделить скопление газов в брюшной полости.
Лапароскопические вмешательства, получившие широкое распространение в
последние 20 лет, требуют для своего выполнения инсуффляции в брюшную полость
углекислого газа. Для диагностических и лечебных целей могут использоваться
также закись азота, кислород, воздух.
Воздух может попадать в брюшную полость также во время открытых лапаротомий.
В первые 3-5 дней после операции его количество равняется 300-500 см3.
Постепенно воздух потом всасывается. То же касается и травм живота.
К редким формам пневмоперитонеума относится проникновение атмосферного
воздуха интраперитонеально у женщин [влагалище - матка - маточные
(фаллопиевы) трубы - брюшная полость] при приседании, напряжении.
Перфорации полых органов (желудок, двенадцатиперстная кишка и др.) могут
приводить к попаданию кишечного газа в брюшную полость. Кроме того, те же
последствия имеют поражения тонкой и толстой кишки, желчного пузыря
газообразующей инфекцией, обусловленной бактериями рода Clostridium: C.
welchii, C. septiсum, C. oedematiens.
Своеобразную группу содержимого брюшной полости составляют инородные тела
- тканые и нетканые материалы, металлические предметы, имплантаты,
инструменты и др. Источники их обнаружения в брюшной полости разнообразны. Часть
из них является следствием ятрогенных воздействий ("забытые" и "потерянные"
дренажи, марлевые салфетки, тампоны, лезвия скальпелей, ножницы и др.), другие -
результат необходимых хирургических мероприятий (дренажные трубки, клеммы,
протезы и т. п.).
Напряженная социальная обстановка в стране (криминал, военные действия в
Чеченской Республике) привела в последние годы к росту числа пострадавших с
проникающими повреждениями органов брюшной полости осколками снарядов, пулями и
т. д.
Кроме положенного, в основу новой классификации базового принципа характера
содержимого брюшной полости необходимо учитывать:
- количество жидкости;
- ее инфицированность;
- степень подверженности медикаментозному лечению.
С этих позиций необходимо различать следующее содержимое брюшной полости.
А. По количеству жидкости:
- небольшое;
- умеренное;
- значительное (напряженный, массивный асцит).
Б. По инфицированности содержимого:
- стерильное;
- инфицированное;
- бактериальный перитонит.
В. По медикаментозному ответу:
- поддающийся медикаментозной терапии;
- рефрактерный асцит.
Несомненно, встречаются и смешанные асциты - трассудативно-экссудативные,
экссудативно-геморрагические и др.
Лечение асцита должно быть основано на этиологическом принципе с учетом
патогенетических факторов его развития.
Наиболее сложную проблему по-прежнему составляет асцит, вызванный
декомпенсированным циррозом печени. Асцит у этой группы больных - своеобразный
знак приближающейся смерти. Сборные данные, представленные в работе А.М. Гранова
и А.Е. Борисова [1], показали, что пятилетняя выживаемость пациентов с циррозом
печени, но без асцита, составляет 45-80%, тогда как при наличии асцита - 15-40%.
По другой информации [9], 50% больных с этим осложнением погибают в течение
первого года и лишь 20% живут более 2 лет.
Существующие методы лечения асцита
I. Медикаментозные
- Антагонисты альдостерона
- Петлевые диуретики
II. Оперативные
- Прямые:
- лапароцентез
- перитонеовенозный шунт (ПВШ)
- частичная деперитонизация стенок брюшной полости
- Косвенные:
- спленоренальный
- портокавальный
- мезентерико-кавальный
- трансъюгулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование (ТИПСШ)
- спленэктомия
- перевязка или эмболизация селезеночной артерии и ее ветвей
- лимфовенозное соустье
- трансплантация печени.
Медикаментозная терапия асцита - основной метод его лечения. Она включает
длительное применение спиронолактана (альдактон, верошпирон, озирол) по 100, 200
или 300 мг/сут с дополнительным введением фуросемида (лазикс, торасемид) по 40
мг/сут 1-2 раза в неделю [5, 6] в сочетании с диетическими ограничениями (приема
воды, натрия и пр.) и введением солей калия.
Дозы и продолжительность лечения зависят от темпа потери асцитической
жидкости, что определяется визуально и по ежедневному снижению массы тела.
Считается, что потери жидкости в среднем 400-600 мл (но не более 1000 мл) вполне
адекватны проводимой терапии.
Рефрактерные асциты требуют увеличения доз препаратов и применения
оперативных методов лечения. Наиболее распространенным методом является
лапароцентез. Он может выполняться в трех вариантах:
1) одномоментное массивное выведение жидкости (6-10 л);
2) постепенное выведение через постоянный катетер;
3) комбинированный вариант - выведение большого объема в первые сутки с
последующим порционным (до 1000 мл) удалением асцита в течение 7-10 сут.
Проблемы, связанные с лапароцентезом:
- предельно допустимое количество одномоментного выведения асцитической
жидкости;
- препараты и дозы для предупреждения гиповолемии;
- опасность развития асцит-перитонита.
Большинство специалистов считает возможным одномоментную эксфузию 6, 8 или 10
л содержимого брюшной полости с параллельным введением плазмозамещающих
препаратов, а точнее - плазмаэкспандеров (англ. plasma expander -
увеличивающий объем плазмы).
В качестве плазмаэкспандеров наиболее широко применяются 10-20% растворы
альбумина. Однако рекомендации по введению 6 г альбумина на 1 л удаляемой
жидкости [11] не соответствуют экономическим возможностям пациентов и лечебных
учреждений России.
Так, стоимость эксфузии 10 л асцитической жидкости, требующей инфузии 600 мл
10% раствора альбумина, составит 1800 руб. (100 мл 10% раствора альбумина стоят
300 руб., 600 мл - 1800 руб., или около $ 60).
Идут интенсивные поиски более дешевых и действенных плазмаэспандеров. К ним
следует отнести декстран-40 (реополиглюкин). По данным D.S. Pokharna et al.
[19], введение 250 мл декстрана-40 на каждый литр асцитической жидкости в 10 раз
менее затратно, чем использование альбумина.
Полагаем целесообразным в качестве альтернативы (по объему, а не по
количеству белка) введение полиглюкина, реополиглюкина, гемакцела, новых
препаратов на основе крахмала - рефортана, стабизола, хаес-стерила. По-видимому,
будут полезными инфузии перфторана, но после значительного его удешевления.
Вместе с тем необходимо и восполнение белкового дефицита. Найдено [4], что
содержание аминокислот в 10 л удаляемой жидкости в 3 раза превышает общий
аминокислотный пул циркулирующею объема плазмы. Остается, однако, неясным,
включены ли белки асцитической жидкости в обменные процессы или они уже
находятся вне сферы белкового синтеза, то есть секвестрированы в брюшной
полости.
Один из вариантов возмещения как объема, так и белков - реинфузия
асцитической жидкости [3, 13]. Разовая доза реинфузии обычно не превышает 2 л.
Остальная масса может быть лиофилизирована для последующих введений. Наш опыт
свидетельствует, что при тщательном отборе (прозрачная асцитическая жидкость,
без эритроцитов, стериальная) такие инфузии вполне оправданны.
Развитие бактериального перитонита - вполне реальная угроза. Она имеет место
как самостоятельно, так и в случаях длительного (более 10 дней) нахождения
дренажа в брюшной полости. Основным видом микрофлоры являются кишечная палочка
(69%) и грамположительные кокки (17%) [15]. Однако это не может быть основанием
для отказа от такого дренирования. Обязательное условие при этом -
профилактическое применение антибиотиков, предпочтительно фторхинолонов с
метронидазолом.
ПВШ предполагает создание прямого оттока асцитической жидкости с помощью
шунта Le Veen (с яремными венами) или с поверхностными венами бедра. Недостатки
методики связаны с частым развитием тромбозов шунтов, инфекцией, коагулопатиями.
Частичная деперитонизация стенок брюшной полости проводится с целью открытия
дополнительных путей оттока асцитической жидкости. Ее первооснова - операция
Кальба (1916): иссечение участков брюшины и мышц в области поясничных
треугольников (Пти). Близка к ней операция В.А. Оппеля в модификации А.А.
Шалимова [10]. Суть ее сводится к иссечению боковых отделов париетальной брюшины
от диафрагмы до таза, вскрытие забрюшинного пространства с обнажением нижней
полой вены и подведением большого сальника.
Эта операция подверглась нами дальнейшей модификации [23]: выкраиваются
лоскуты париетальной брюшины размером 10?20 см с обеих переднелатеральных
поверхностей брюшной полости; важный элемент - удаление не только брюшины, но и
апоневроза вместе с поперечной фасцией живота и обнажением мышечных волокон.
Мы располагаем опытом 57 операций такого рода в сочетании с перевязкой
селезеночной артерии (43) или без нее. Деперитонизация выполнена и
лапароскопически [22]. Через 1 год асцита не было у 35% пациентов.
Косвенные оперативные вмешательства направлены главным образом на снижение
давления в портальной системе. Они хорошо известны [2, 6, 20]. В настоящее время
их насчитывается более 100.
Относительно новым в этой сфере является ТИПСШ. Полное или частичное
исчезновение асцита наблюдалось у 60-80% больных, а выживаемость в течение года
- у 50%. Однако высоко оценивают ТИПСШ далеко не все хирурги [21]. Так,
отмечаются ухудшение течения энцефалопатии и печеночной недостаточности после
ТИПСШ, высокая частота развития стеноза и дислокации стентов (до 40%) [14]. На
основании опыта 103 ТИПСШ J.M. Peramau et al. [17] пришли к выводу, что эта
процедура не оказывает положительного влияния при рефракторном асците, поскольку
14% пациентов умерли в течение первого месяца, у 21% развился тромбоз стента,
появились гемобилия (7%) и внутрибрюшинные кровотечения (7%). У 28% больных
отмечалась печеночная энцефалопатия.
Учитывая тяжесть состояния пациентов, вполне оправданны и
рентгеноэндовакулярные вмешательства - эмболизация селезеночной артерии [1].
Выключение селезенки из кровообращения снижает давление в системе v. porta на
30%.
Трансплантация печени является единственно радикальным способом лечения ее
циррозов. Однако у пациентов с развившимся асцитом возможности ее ограниченны
[18, 24].
Лечение экссудативных асцитов, вызванных воспалительными процессами, травмами
или новообразованиями, предполагает воздействие на основной патологический очаг
(удаление) с обязательным активным дренированием брюшной полости. Сроки
дренирования могут варьировать от суток до нескольких месяцев (!). Последнее
относится к пациентам со злокачественным поражением яичников [8].
Особого подхода требуют асциты, содержащие лимфу (хилоперитонеумы). Это
весьма редкая патология. Перспективным методом является частичная
деперитонизация брюшной стенки, наружное дренирование и возврат лимфы (прием
внутрь).
Остаточные регионарные скопления различных жидкостей в брюшной полости после
их лечебной инфузии могут быть эвакуированы с помощью пункций под ультразвуковым
контролем, лапароскопически или открытым способом.
Газообразное содержимое брюшной полости (воздух, СО2, NO2,
О2) не требует особых терапевтических мероприятий, а наличие газа
вследствие инфекции и (или) травмы лечится по общим правилам.
Инородные тела подлежат оперативному удалению.
В заключение необходимо отметить, что перечисленные оперативные вмешательства
при циррозах печени проводятся у крайне тяжелых больных с резкими
патологическими сдвигами во всех органах и системах. Эти операции носят
преимущественно паллиативный характер. Их выполнение невозможно без массивной
базовой терапии, направленной на поддержание функции печени, почек, регуляции
обмена и др.
Продолжительность жизни рассматриваемой группы пациентов невелика. Однако это
обстоятельство никоим образом не должно препятствовать поискам новых методов
профилактики, диагностики и лечения асцитов.
Список литературы
- Гранов A.M., Борисов А.Е. Эндоваскулярная
хирургия печени. - Л., 1986. - С. 124-181.
- Ерамишанцев А.К. Современное состояние
хирургического лечения синдрома портальной гипертензии в России: Материалы XI
Международной сессии "Новый век гепатологии". - М., 2000.
- Колесников И.С., Лыткин М.И., Плешаков В.Т.
Аутотрансфузия крови и ее компонентов в хирургии. - Л., 1979. - С. 113-118.
- Манукьян Г.В., Ерамишанцев А.К., Шерцингер
А.Г., Лебезев В.М. Асцитический синдром и аминокислотный обмен у больных
циррозом печени и портальной гипертензией // Рос. журн. гастроэнтерол.,
гепатол., колопроктол. - 1996. - Т. 6, № 4, прил. № 3. - С. 184, № 523.
- Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита. -
М., 1999. - С. 353-367.
- Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии.
- М., 1974. - С. 206-237.
- Подымова С.Д. Болезни печени. - М., 1998. - С.
89-93.
- Сидоренко Ю.С., Голотина Л.Ю. Пролонгированная
внутрибрюшинная химиотерапия распространенного рака яичников // Проблемы
современной онкологии: Тез. докл. IX Всерос. съезда онкологов. - Ростов н/Д,
1995. - Т. 2. - С. 384-387.
- Шалимов А.А., Береснев А.В., Короткий В.Н.
Хирургическое лечение и профилактика декомпенсированного цирроза печени. -
Киев, 1988. - 97 с.
- Шалимов А.А., Доманский Б.В., Клименко Г.А.,
Шалимов С.А. Хирургия печени и желчных протоков. - Киев, 1975. - 366 с.
- Шерлок М., Дули Дж. Заболевания печени и
желчных путей: Пер. с англ. - М.: ГЭОТАР, 1999. - С. 144-150.
- Энциклопедический словарь медицинских
терминов: В 3 т. / Гл. ред. Б.В. Петровский. - М.: Сов. энцикл., 1982. - Т. 1.
- С. 100.
- Bernardi M., Rimondi A., Gasbarrini F. et al.
Ascites apheresis, concetration and reinfusion for the treatment of massive or
refractory ascites in cirrhosis // J. Hepatol. 1994. - Vol. 20. - P. 289-295.
- Fejfar Т., Hulek P., Krajina A. et al.
Stentgraf placement for TIPS creation - prospective controlled trial. XI
International Congress of Liver Diseases, Falk Symposium N 115, Oct. 22-24,
1999, Basel. Poster Abstracts, Basel, 309.
- Gines P., Sort P. Bacterial infections in
cirrhosis: pathogenesis, treatment and prophylaxis. New Trends in Hepatology,
Proseedings of the Falk Symposium N 92. - St. Petersburg, 1997. - P. 143-151.
- Ellis H. Emphysema, surgical Treatment in
book: French's index of Differential Diagnosis. - Bristol, 1995. - P. 222-223.
- Peramau J.M., Weinling P. et al. Is Refractor
Ascites Treatment by TIPS a Real Progress? 10th World Congress of
Castroenterology, Oct. 2-7, Los Angeles, 1994, Absract I: Oral Presentations,
84 p.
- Pichlmayr R. State of the Art Lecture - Liver
Transplantation in Portal Hypertension. Congress Short Report Falk Symposium N
79. - Freiburg, 1994. - P. 51-52.
- Pokharna D.S., Sharma N.L., Bhargava N. et al.
Single total paracentesis with intravenous Dextran-40 as plasma expander in
the treatment of patiens with Tense cirrhotic ascites 10th World Congress et
Gastroenterology, Oct. 2-7, 1994, Los Angeles, Abstract II: Poster
Presentation L.A., 1994. - P. 1647
- Rikkers L.F. Portal Hypertension // Surgical
Treatment of Digestive Disease. - Chicago, 1986. - P. 409-424.
- Rцssle M., Ochs F., Haag К. TIPS: Problem and
clinical results // F. Holstege, J. Scholmerich. Portal hypertension. -
Lancaster, 1995. - P. 328-334.
- Shaposhnikov A.V. Ascites. New Classification
and surgical Treatment - XI International Congress of Liver Diseases, Oct.
22-24, 1999, Basel. Abstracts, Falk Symposium. - Basel, 1999. - P. 356.
- Shaposhnikov A.V., Shaposhnikov S.A., Nainar
V.G.R. New Combined Operation for Liver Cirrhosis in Child С group patients.
World Association of HBP Surgery, 1st European Congress, 8-11 June, 1993,
Paris, Abstract ref. 5201A.
- Shouval D. Показания к трансплантации печени:
Материалы XI Международной сессии "Новый век гепатологии". - М., 2000.
- Wond F., Blendis L.M. Ascites and
portal-systemic encephalopathy as complications of cirrhosis // Carrent
Opinion is Gastroenterology. - 1999. - Vol. 9, N 3. - P. 391-396.
Статья опубликована на сайте
http://www.medolina.ru
|