Значение прогностической ценности критериев полиорганной дисфункции для определения хирургической тактики лечения распространённого перитонита

К.В.Костюченко, В.В.Рыбачков, А.К.Ярушкин, О.И.Петров, О.С.Смирнов
Кафедра госпитальной хирургии ЯГМА. МСЧ ОАО «Автодизель». Ярославль.

Цель исследования: определить информативность различных критериев для прогноза исходов распространённого перитонита (РП) путём изучения прогностической значимости критериев абдоминального сепсиса, дисфункции органов, качества медикаментозной коррекции.

Материалы и методы: проанализированы результаты лечения 559 пациентов, оперированных по поводу РП, в том числе результаты лечения 299 пациентов с распространённым гнойным перитонитом (РГП). В группу исследования не вошли случаи с онкопатологией, мезентериальным тромбозом, деструктивным панкреатитом. В ходе периоперационного обследования изучались критерии шкалы АРАСНЕ II, критерии абдоминального сепсиса, критерии синдрома полиорганной дисфункции (СПОД) [R.C.Bone, 1992; Б.Р.Гельфанд, 2000].

Результаты и обсуждение: основными вариантами хирургической тактики лечения РП были: традиционный метод и метод программированных санационных релапаротомий (ПСР, применялся только при РГП). При прогрессировании РП (РГП) проводилась релапаротомия «по требованию», которая в ряде случаев дополнялась ПСР. Эффективность (критерий эффективности – отсутствие релапаротомии «по требованию») первично избранной хирургической тактики, зависящая, по нашему мнению, от качества периоперационной оценки состояния пациента, правильности выполнения интраоперационных мероприятий, адекватности медикаментозной коррекции, составила 85,3%. Наличие SIRS (абдоминального сепсиса) до операции по поводу РГП отмечено у 81,3% пациентов. Тяжесть состояния пациентов с фибринозным и серозным экссудатом отличалась несущественно, что определило акцент на изучение случаев с РГП. При тщательном мониторинге появляется возможность прогноза, как летальных исходов, так и осложнённого послеоперационного течения.

Среди различных конфигураций простых для определения критериев дисфункции органов наиболее информативными для прогноза исходов РГП мы считаем следующую совокупность: ЧСС>110 в минуту, ЧДД>24 в минуту, среднее АД<71 мм Hg, гематокрит <20, показатель шкалы комы Глазго <11. Периоперационное наличие критериев абдоминального сепсиса SIRS не может характеризовать прогноз исхода РГП. Количество повреждённых систем органов коррелирует с количеством интраабдоминальных осложнений и вариантами исхода при РГП, а также является при этой патологии одним из информативных для прогноза тестов. Прогностическая ценность положительного результата (PPV), рассчитанная по формуле Байеса [Р.Флетчер, 1998] для пациентов с РГП вне зависимости от избранной хирургической тактики при полиорганной дисфункции составила 0,4; при биорганной дисфункции – 9,3; при моноорганной – 66,4; при отсутствии дисфункции – 79,6. При изучении прогностической ценности периоперационного балла шкалы APACHE II (таблица 1) установлена его хорошая информативность для определения прогноза исходов РГП.

Этиотропная антибактериальная терапия в сочетании с применением методов ГБО, иммунокоррекции (иммуноглобулины для внутривенного введения) и адекватным посиндромным лечением позволили у части пациентов избежать прогнозируемых послеоперационных осложнений, требующих релапаротомии.

Заключение: использование набора критериев SIRS для определения прогноза летальности и прогрессирования перитонита нецелесообразно; количество повреждённых систем органов коррелирует с исходами лечения РП; избранные критерии СПОД (ЧСС>110 в минуту, ЧДД>24 в минуту, среднее АД<71мм Hg, гематокрит <20, показатель шкалы комы Глазго <11) могут использоваться для прогнозирования исхода лечения и прогрессирования РП; периоперационный балл APACHE II <11 должен определять только традиционный метод хирургического лечения РП, а при периоперационном балле APACHE II [11-15] целесообразно применение ПСР; комплекс этиотропной антибиотикотерапии, методов ГБО, иммунокоррекции в ряде случаев позволяют избежать прогрессирования РГП и летальных исходов, а также в ряде случаев влиять на первично избираемую хирургическую тактику.